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南通市工伤职工就诊管理试行办法
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通人社工〔2011〕20号

各县(市、区)人力资源和社会保障局、市各有关单位:

    为进一步规范工伤就医管理,使工伤职工得到及时有效治疗,现将《南通市工伤职工就诊管理试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

 南通市人力资源和社会保障局                      二○一一年十一月十四日

南通市工伤职工就诊管理试行办法

为加强工伤职工就医管理,保障工伤职工得到及时有效治疗,合理使用工伤保险基金,根据《工伤保险条例》和《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》)的规定,结合我市实际,制定本试行办法。

第一条 本办法适用于用人单位依法参加工伤保险,职工在工作时间内遭受事故伤害或者患职业病,经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的职工(以下简称工伤职工), 其医疗就诊、旧伤复发、后续治疗和工伤康复按本办法执行。

第二条 本办法所称工伤保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构),是指根据工伤职工的分布情况和医疗救治的需要,由市人力资源和社会保障行政部门确定并与工伤保险经办机构签订治疗、康复服务协议的医疗机构。

第三条 工伤职工因伤需要治疗的,应当在定点医疗机构治疗。工伤职工治疗工伤部位所需费用符合《工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗目录》、《工伤保险住院服务标准》(以下简称三个目录)的,工伤保险基金按规定予以支付,否则不予支付。

第四条 工伤职工在住院就诊,因病情需要转诊、转院治疗的,在“三首”制(即“首院、首科、首诊”)的基础上,按照依次、逐级的原则进行转诊、转院。转诊、转院时,原则上市内不得转往非工伤保险定点医疗机构;市外不得转往非当地工伤保险定点医疗机构。

第五条 用人单位职工因工受伤在非定点医疗机构紧急抢救的,用人单位应在事故发生之日起一周内报工伤保险经办机构备案。经急救伤情稳定后,用人单位应及时将受伤职工转入定点医疗机构治疗。

职工因公出差,在市外医疗机构紧急抢救的,所在单位应于一周内到市经办机构办理申报登记手续。病情稳定后,应转回本市定点医疗机构治疗。

长期派驻市外工作或长期居住市外的工伤职工,报经市经办机构同意,可在工作地或居住地确定1—2家取得当地工伤保险定点资格的医疗机构就医,并向本人所在单位申报,由用人单位到市经办机构办理工伤职工异地就医审批手续。

第六条 因伤情需要或定点医疗机构条件所限,需在本市转院治疗的,须经定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署意见,并由定点医疗机构出具转诊证明,报经市经办机构同意后办理转院手续。

第七条 工伤职工确需转诊到外地治疗的,必须是外市三级以上(含三级)综合医院或上一级专科医疗机构,且为当地人力资源和社会保障行政部门确定的工伤保险定点医疗机构;由用人单位填写《南通市工伤保险职工转院申请表》,经三级以上定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署意见,医院的工伤保险医疗管理部门审核登记,参保单位凭“疾病诊断书”、“转院证明”到市经办机构办理审批手续。

第八条 工伤职工连续住院时间超过3个月或复诊住院以及需要康复治疗的,均须到工伤保险经办机构办理审批手续;否则,工伤保险基金不予支付相关费用。

第九条 根据市劳动能力鉴定专家评估,工伤职工需要康复治疗的,其康复治疗的费用由工伤保险经办机构直接结算;拒不参加工伤康复治疗的,其工伤医疗费用暂停报支。

第十条 职工被派到国外或者到港、澳、台工作,发生工伤后在国外或者港、澳、台抢救治疗的医疗费用由用人单位负责?;毓笮枰绦瘟频?,应到我市定点医疗机构就医,符合“三个目录”的医疗费用由工伤保险基金按规定支付。参加工伤保险的外籍员工发生工伤后,其在境外发生的医疗、康复等费用,工伤保险基金不予支付

第十一条 旧伤复发的工伤职工需要住院治疗的,由用人单位填写《南通市工伤保险职工旧伤复发治疗申请表》,经定点医疗机构提出意见,市经办机构办理审批手续后,方可到定点医疗机构住院治疗;急诊可先入院,但须在入院后3个工作日内办理以上审批手续。

第十二条 有条件的地区,享受工伤医疗待遇并经确认需要治疗的工伤职工,可自愿选择使用南通市社会保障卡刷卡就医方式,也可选择现金就诊回工伤保险经办机构报销的方式。选择刷卡就医工伤职工,需门诊治疗的,在首次就医前向工伤保险经办机构申请开通刷卡结算后,凭个人社会保障卡和《南通市工伤职工医疗证》前往指定的定点医疗机构就医;需住院治疗的,在每次住院前向工伤保险经办机构申请开通刷卡结算,经审批开通后,凭个人社会保障卡和《南通市工伤职工医疗证》在定点医疗机构就医。

第十三条 工伤职工在享受医疗服务时,有下列行为之一的,工伤保险经办机构对相关医疗待遇不予支付:

(一)无故拒绝检查和治疗,致病情加重的;

(二)私自涂改病历、处方和检查申请单或自行开方、开单而多领药品、多做检查的;

(三)允许他人冒名就诊或虚报冒领的;

(四)在医院开药进行非法倒卖的;

(五)符合出院条件故意拖延出院或拒不出院的;

(六)拒不参加工伤康复治疗的;

(七)其他违反法律法规等政策管理规定的行为;

(八)未经批准擅自转诊、转院至非本市定点医疗(康复)机构就医(康复)的;

(九)伤情稳定后拒不转入本市定点医疗机构治疗的。

第十四条 参加工伤保险的灵活就业人员就诊管理依照本试行办法执行。

第十五条 工伤职工有本规定第十三条相关行为,并造成工伤保险基金损失的,除向直接责任人追回所发生的费用外,由市人社部门按规定处罚。

第十六条 本办法自2012年1月1日起执行。




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